Brazil công bố nguyên nhân vụ rơi ATR 72-500 khiến 62 người thiệt mạng

Hiện tượng đóng băng là yếu tố then chốt

Chuyến bay 2283 sử dụng máy bay ATR 72-500 của Voepass gặp nạn vào ngày 9/8/2024 tại thị trấn Vinhedo, cách thành phố São Paulo (Brazil) khoảng 80 km về phía tây bắc.

Theo hành trình, máy bay ATR 72-500 cất cánh từ Cascavel, miền nam Brazil, tới Cảng hàng không quốc tế Guarulhos ở São Paulo trước khi mất kiểm soát và rơi xuống đất.

Vụ tai nạn thu hút sự chú ý của truyền thông quốc tế sau khi video ghi lại những phút cuối của máy bay lan truyền trên mạng xã hội. Tàu bay rơi vào trạng thái xoáy phẳng (flat spin), xoay quanh trục theo phương ngang trước khi lao xuống mặt đất.

Báo cáo điều tra cuối cùng do Trung tâm Điều tra và Phòng ngừa Tai nạn Hàng không Brazil (Cenipa) công bố ngày 23/7/2026 cho biết chuyến bay Voepass 2283 đi vào khu vực có điều kiện đóng băng nghiêm trọng, trong khi hệ thống chống đóng băng hoạt động không ổn định.

Các điều tra viên xác định phi công nhiều lần bật, tắt hệ thống chống đóng băng dù máy bay liên tục phát cảnh báo băng tích tụ.

Trung tá Paulo Mendes Froes, thành viên nhóm điều tra, cho biết, vụ tai nạn là kết quả của 19 yếu tố tác động đồng thời. Các yếu tố được đề cập gồm thời tiết bất lợi, trạng thái tâm lý của tổ bay, môi trường khai thác và những hạn chế trong công tác quản lý an toàn của hãng hàng không.

Trước đó, báo cáo sơ bộ công bố năm 2024 xác nhận máy bay gặp điều kiện đóng băng nhưng chưa kết luận nguyên nhân vụ tai nạn. Theo các chuyên gia an toàn, tai nạn hàng không thường là kết quả của nhiều yếu tố kết hợp.

Phi hành đoàn bỏ lỡ nhiều cảnh báo quan trọng

Báo cáo cũng cho thấy trong suốt chuyến bay, buồng lái đã phát 8 cảnh báo "tốc độ bay thấp", tuy nhiên phi hành đoàn không thực hiện đầy đủ các quy trình xử lý theo quy định.

Ngoài ra, các phi công cũng không có hành động phù hợp sau cảnh báo "hiệu suất suy giảm", dù đã nhiều lần trao đổi về lượng băng bám trên máy bay.

Đoạn ghi âm trong buồng lái cho thấy cơ trưởng nhận định hệ thống chống đóng băng đang gặp trục trặc, trong khi cơ phó thừa nhận đã quên kích hoạt hệ thống này.

Theo Cenipa, khối lượng công việc lớn trong buồng lái có thể khiến phi hành đoàn rơi vào hiện tượng "mù do thiếu chú ý" (inattentional blindness) và "điếc do thiếu chú ý" (inattentional deafness), dẫn đến bỏ sót những cảnh báo quan trọng trong quá trình xử lý sự cố.

Lỗ hổng trong công tác bảo dưỡng

Bên cạnh các yếu tố phát sinh trong chuyến bay, báo cáo cũng chỉ ra nhiều thiếu sót trong hệ thống quản lý an toàn của Voepass.

Các điều tra viên phát hiện một số sự cố liên quan đến hệ thống chống đóng băng trước đó không được ghi đầy đủ vào hồ sơ bảo dưỡng. Một số hạng mục kỹ thuật cũng được thực hiện nhưng thiếu giám sát phù hợp.

“Điều này xuất phát từ tâm lý xem nhẹ quy trình, khi phi công và kỹ sư bảo dưỡng không ghi nhận hỏng hóc kỹ thuật vào nhật ký tàu bay nhằm duy trì khả năng khai thác trong ngày hôm sau”, ông Froes cho biết.

Báo cáo nhấn mạnh chiếc ATR 72 gặp nạn lẽ ra không được phép cất cánh do tồn tại lỗi ở hệ thống gạt nước kính chắn gió. Tuy nhiên, Cenipa khẳng định lỗi này không phải nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tai nạn.

Khuyến nghị đối với ATR và EASA

Sau cuộc điều tra, Cenipa kiến nghị Cơ quan An toàn Hàng không Liên minh châu Âu (EASA) phối hợp với ATR rà soát quy trình xử lý tình huống suy giảm hiệu suất tàu bay.

Mục tiêu là hỗ trợ tổ bay nhận diện và ứng phó tốt hơn, qua đó hạn chế nguy cơ rơi vào tình huống tương tự.

ATR là liên doanh sản xuất máy bay giữa Airbus và Leonardo của Italy. Đến nay, ATR và EASA chưa bình luận về báo cáo.

Về phía Voepass, hãng nộp đơn xin bảo hộ phá sản vào tháng 4/2025, một tháng sau khi Cơ quan Hàng không Dân dụng Brazil (ANAC) đình chỉ hoạt động do các vấn đề liên quan đến an toàn khai thác.

ANAC cho biết sẽ đánh giá kỹ thuật các kết luận và khuyến nghị trong báo cáo của Cenipa. Quá trình xem xét dự kiến kéo dài khoảng 120 ngày.