Tenerife 1977 - Thảm kịch viết lại lịch sử an toàn hàng không thế giới

Ngày 27/3/1977, tại sân bay Los Rodeos trên đảo Tenerife, hai chiếc Boeing 747, một của hãng KLM (Hà Lan) và một của Pan Am (Mỹ) va chạm trực diện trong màn sương dày đặc. Vụ nổ kinh hoàng cướp đi sinh mạng của 583 người, trở thành thảm họa hàng không tồi tệ nhất trong lịch sử nhân loại.

Tai nạn không bắt nguồn từ một lỗi duy nhất, mà từ chuỗi sai sót liên hoàn như nhiễu tần số vô tuyến, tầm nhìn hạn chế, thiếu radar mặt đất, sai lệch trong điều hành bay, thiết kế hạ tầng chưa đạt chuẩn và cả những khoảng im lặng chết người trong buồng lái.

Thảm kịch Tenerife không chỉ là nỗi đau của hàng trăm gia đình, mà còn là bước ngoặt định hình lại toàn bộ quy trình an toàn hàng không toàn cầu.

Một cảnh báo bom và chuỗi trễ dây chuyền

Sáng hôm đó, sân bay quốc tế Gran Canaria, điểm đến dự kiến của hai chuyến bay buộc phải đóng cửa do cảnh báo có bom. Các máy bay, trong đó có KLM 4805 và Pan Am 1736, được chuyển hướng hạ cánh xuống sân bay nhỏ hơn là Los Rodeos.

Sân bay này chỉ có một đường băng duy nhất, cơ sở hạ tầng hạn chế, không có radar giám sát mặt đất. Hàng loạt máy bay tầm xa phải đỗ tạm trên đường băng, gây tắc nghẽn nghiêm trọng. Khi Gran Canaria mở cửa trở lại, các tổ bay đều nôn nóng cất cánh để quay lại lịch trình. Trong lúc đó, sương mù đặc quánh phủ kín đường băng, giảm tầm nhìn xuống chỉ còn vài chục mét.

Chính trong điều kiện áp lực và tầm nhìn hạn chế ấy, những sai sót nhỏ đã trở thành thảm họa toàn diện.

Chiếc KLM 4805 được hướng dẫn ra đầu đường băng 30 chuẩn bị cất cánh, còn chiếc Pan Am 1736 được lệnh rẽ khỏi đường băng tại ngã ba thứ ba để nhường đường. Tuy nhiên, trong màn sương trắng xoá, tổ bay Pan Am không nhận ra điểm rẽ, tiếp tục di chuyển trên đường băng chính.

Ở đầu đối diện, cơ trưởng KLM - Jacob Van Zanten, phi công kỳ cựu và là huấn luyện trưởng của hãng hiểu nhầm rằng ông đã nhận được lệnh cất cánh. Một phần tín hiệu radio bị nhiễu, khiến ông chỉ nghe thấy cụm từ “take off” nhưng bỏ lỡ phần “stand by”.

Khi ông đẩy cần ga toàn lực, chiếc Boeing 747 khổng lồ bắt đầu lao về phía trước. Cùng lúc, Pan Am vẫn còn ở giữa đường băng. Trong tích tắc, hai “thành phố bay” nặng hơn 300 tấn lao vào nhau với vận tốc gần 250 km/h. Vụ nổ xé toạc thân máy bay, biến cả Los Rodeos thành biển lửa. Chỉ 61 người trên chiếc Pan Am sống sót. Không ai trên KLM thoát nạn.

Hé lộ lỗ hổng kỹ thuật

Theo các chuyên gia viễn thông hàng không, một nguyên nhân quan trọng là nhiễu sóng vô tuyến. Khi hai bên cùng phát sóng trên cùng tần số, tín hiệu bị “bắt chéo”, khiến phần thông tin quan trọng bị mất.

Hiện tượng này, gọi là capture effect, thường xảy ra trên dải tần VHF dùng trong hàng không dân dụng. Chính vì sự cố đó, cơ trưởng KLM chỉ nghe được một nửa thông điệp, dẫn đến hành động sai lầm.

Sau vụ việc, Tổ chức Hàng không Dân dụng Quốc tế (ICAO) đã đưa ra quy định bắt buộc tách biệt tần số giữa các khu vực điều hành, đồng thời yêu cầu phi công đợi 1 - 2 giây trước khi phát sóng để tránh chồng tín hiệu.

Chuyên gia điều hành bay người Anh David Hainsworth bình luận: “Tenerife dạy cho chúng ta rằng vô tuyến không chỉ là công cụ liên lạc, nó là một cấu phần kỹ thuật của an toàn bay”.

Tại thời điểm đó, Los Rodeos không có hệ thống radar giám sát mặt đất (SMR). Kiểm soát viên chỉ biết vị trí của máy bay qua báo cáo bằng lời của phi công. Trong sương mù dày đặc, điều đó chẳng khác gì “mò kim trong bóng tối”.

Sau thảm họa, ICAO yêu cầu các sân bay quốc tế trang bị SMR, hệ thống định vị đa trạm hoặc công nghệ giám sát qua ADS-B Surface Tracking để đảm bảo kiểm soát di chuyển máy bay trong mọi điều kiện tầm nhìn.

Chuyên gia người Pháp Jean-Luc Morel nhận định: “Radar mặt đất không phải là trang bị xa xỉ. Nó là đôi mắt của kiểm soát viên khi mắt người không còn tác dụng”.

Báo cáo điều tra cho thấy đường rẽ thứ ba mà Pan Am được hướng dẫn không có biển báo phản quang rõ ràng, lớp sơn mờ, và tầm nhìn bị che khuất hoàn toàn bởi sương. Phi hành đoàn không thể xác định mình đã vượt quá điểm rẽ, vẫn ở giữa đường băng chính khi KLM bắt đầu cất cánh.

Sau vụ việc, ICAO yêu cầu tất cả sân bay quốc tế phải sơn ký hiệu phản quang theo tiêu chuẩn Annex 14; trang bị đèn dẫn hướng trên đường lăn; cập nhật bản đồ di chuyển điện tử cho phi công. Đây là những tiêu chuẩn bắt buộc và hiện diện ở hầu hết sân bay lớn như Heathrow, Changi, Incheon hay Tân Sơn Nhất.

Khi sự im lặng giết chết an toàn

Cơ trưởng Van Zanten là người dày dạn kinh nghiệm, từng là hình ảnh đại diện của hãng KLM. Cơ phó và kỹ sư bay, trẻ hơn, đã tỏ ý nghi ngờ lệnh cất cánh nhưng không đủ tự tin phản đối.

Sau Tenerife, khái niệm Quản lý nguồn lực tổ bay (CRM) ra đời, trở thành một trong những trụ cột của huấn luyện hàng không hiện đại. CRM nhấn mạnh việc chia sẻ quyền quyết định, giao tiếp hai chiều và phản biện an toàn trong buồng lái.

Huấn luyện viên trưởng của Lufthansa, ông Markus Schulte, nhận xét: “Một cơ trưởng giỏi không phải là người ra quyết định nhanh nhất, mà là người lắng nghe đồng đội kỹ nhất”.

Trước Tenerife, cụm từ “OK”, “Roger”, “Cleared” được sử dụng tùy tiện. Sau vụ việc, ICAO chuẩn hóa thuật ngữ điều hành bay toàn cầu như cụm “take off” chỉ dùng khi cho phép cất cánh thực sự; phi công phải lặp lại đầy đủ mọi lệnh quan trọng; kiểm soát viên chỉ ban hành lệnh “cleared for take-off” sau khi xác nhận đường băng hoàn toàn trống. Những thay đổi nhỏ này đã cứu sống hàng nghìn sinh mạng trong hàng triệu chuyến bay sau đó.

Sau năm 1977, các sân bay lớn trên thế giới đồng loạt nâng cấp hệ thống an toàn mặt đất: từ radar giám sát SMR đến camera hồng ngoại, cảm biến đường lăn, bản đồ di chuyển kỹ thuật số, và quy trình cấp phép cất cánh sau khi xác minh bằng radar.

Các hãng hàng không thương mại đưa CRM vào chương trình huấn luyện bắt buộc. Phi công được đào tạo để hiểu rằng “sai lầm của con người là điều có thể xảy ra, nhưng hệ thống phải được thiết kế để không cho phép sai lầm đó trở thành thảm họa”.

Giáo sư Alan Cummings, Đại học Cranfield (Anh), đánh giá: “Tenerife là minh chứng điển hình cho mô hình Swiss Cheese của James Reason rằng mỗi lớp bảo vệ có lỗ hổng, và khi các lỗ ấy trùng khớp, tai nạn xảy ra. Chúng ta không thể chỉ đổ lỗi cho con người; hệ thống phải được thiết kế để không cho phép sai sót cá nhân dẫn đến thảm họa.”

Ông Robert Bragg, cơ phó của Pan Am 1736, một trong số ít người sống sót, kể lại: “Không ai trong chúng tôi thấy chiếc KLM. Khi ánh đèn pha xuyên qua sương, tôi hiểu rằng chúng tôi sắp chết. Tất cả chỉ diễn ra trong vài giây.”

Kỹ sư an toàn bay người Hà Lan Willem De Groot bổ sung: “Sau Tenerife, KLM thay đổi toàn bộ quy trình huấn luyện. CRM trở thành nền tảng của văn hóa an toàn, không phải để đổ lỗi cho Van Zanten, mà để bảo đảm không ai phải chịu áp lực quyết định một mình.”

Hơn bốn thập kỷ trôi qua, Tenerife vẫn là vết sẹo sâu trong lịch sử hàng không. Nó không chỉ là một vụ va chạm, mà là bản lề mở ra kỷ nguyên mới của an toàn bay. Mỗi lần hành khách yên tâm cất cánh trong sương mù, ít ai biết rằng đằng sau sự bình yên đó là hàng loạt quy trình, tiêu chuẩn và công nghệ được viết bằng máu của Tenerife.

Trong thế giới hàng không, an toàn không phải là sự may mắn mà là kết quả của kỷ luật, công nghệ và trách nhiệm tập thể. Tenerife 1977, đến hôm nay, vẫn nhắc nhở toàn ngành rằng mọi tiến bộ, dù nhỏ nhất, đều mang giá trị của hàng trăm sinh mạng đã mất đi.

Phương Thảo